PERMOHONAN DALAM TALIAN / ONLINE APPLICATION
Untuk Penerangan Medan, Sila Letakkan Tetikus Di   
Nombor Rujukan Cukai Pendapatan / Income Tax Reference Number
              
Maklumat Pembayar Cukai / Taxpayer's Information  
Nama Pembayar Cukai / Name of Taxpayer
  
Perniagaan Utama (Dalam Bahasa Inggeris) / Principal business activity (In English)
  
Alamat perniagaan / Business address


 

 
Maklumat diperlukan / Information required  
Negara Pejanji / Treaty Country
  
Tahun Taksiran diperlukan / Year of Assessment required
  
Jenis Pendapatan diterima / Type of Income received
Jenis Pendapatan    Tempoh Bayaran Jumlah  
     Dividen  hingga    
     Faedah  hingga    
     Royalti  hingga    
     Lain-lain (Nyatakan)    
 hingga    
 
Nama Pembayar Asing / Name of Foreign Payer
  
Alamat Pembayar Asing / Address of Foreign Payer



  
 
Pengakuan Pemohon / Applicant's Declaration
Saya mengesahkan bahawa permohonan ini dibuat untuk menuntut manfaat di bawah Perjanjian Pengelakan Pencukaian Dua Kali,
dan semua maklumat yang diberikan adalah benar dan betul /
I confirm that the application is made for the purpose of claiming the benefit under the Avoidance of Double Taxation Agreement,
and all information given in this application is true and correct
Tarikh Mohon / Application Date  :  
Nama Pemohon / Name of Applicant  :     
Nombor Pengenalan (KP/Pasport/Tentera/Polis) /
Identification Number (IC/Passport/Military/Police)  :   		  
Jawatan Pemohon / Designation of Applicant  :     
Alamat Surat-Menyurat Pemohon /
Correspondence Address of Applicant  :  
  
Alamat E-mel Pemohon / Applicant's Email Address  :     
Orang boleh dihubungi / Contact person
Nama / Name No. Telefon / Telephone number